Unfallmeldung

Name *

Vorname *

Unfalldatum *

Unfallzeit (Stunden, Minuten) *

Unfallort (PLZ, Ort) *

Unfallstelle (z.Bsp. Werkstatt, Strasse...) *

Beschreibung des Unfallhergangs *

Verletzung (Körperteil) *

Betroffene Körperseite

Erstbehandelndener Arzt/Spital: *

Nachbehandelnder Arzt/Spital

Arbeitsuntauglich *

Wenn ja, ungefähre Dauer:

Upload Zeugnisse wenn vorhanden